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In dieser Rubrik können Sie sich Anamnesebögen ausdrucken, ganz bequem ausfüllen und zu Ihrem Wunschtermin mitbringen.  Wenn Sie es wünschen, können Sie die Anamnesebögen online ausfüllen und diese werden dann direkt an uns weitergeleitet.

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Online-Fragebögen

    Welche Sehhilfen haben Sie derzeit?

    KeineFernbrilleGleitsichtbrilleZweistärkenbrilleLesebrilleSonnenbrilleArbeitsplatzbrilleKontaktlinsen

    Welche Sehanforderungen haben Sie?

    • Auto fahren   h/Tag

    • PC Arbeiten   h/Tag

    • Lesen   h/Tag

    • Sport   h/Tag

    • Hobby   h/Tag

    Welche der folgenden Auffälligkeiten haben Sie aktuell?

    1. unscharfes Sehen in der Ferne

    2. unscharfes Sehen in der Nähe

    3. tränende Augen

    4. trockene Augen

    5. juckende Augen

    6. rote Augen

    7. Lichtempfindlichkeit

    8. Blendung

    9. Sehprobleme in der Dämmerung, Nacht

    10. Doppelbilder

    11. Blickwechselschwierigkeiten von der Ferne zur Nähe oder umgekehrt

    12. schnelles Ermüden beim Lesen

    13. Kopfschmerzen bei PC- oder Naharbeiten

    14. Wahrnehmung von fliegenden Mücken

    15. Wahrnehmung von Blitzen

    16. sonstiges

    Wann war Ihre letzte Gesundheitsvorsorge der Augen?

    Wenn Sie dieses Jahr beim Augenarzt waren, sind Sie in regelmäßiger Behandlung?

    Wenn ja, warum? Im Feld "sonstiges" ist genügt Platz für weitere Auffälligkeiten oder Operationen Ihrer Augen.

    Viele Krankheiten haben Einfluss auf die Augen. Deshalb haben wir einige Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand. Welche der folgenden Allgemeinerkrankungen liegen bei Ihnen vor?

    KeineDiabetesHerz-Kreislauf-Erkrankungen u.a. hoher BlutdruckSchlaganfallNervensystem(Spannungs-) KopfschmerzenMigräneOhrenerkrankungenSchilddrüsenerkrankungenHerpes SimplexNacken-/SchulterschmerzenRheumaLeber- oder DarmerkrankungenAllergien

    Nehmen Sie regelmäßig Medikamenten? Wenn ja, welche?

    neinBlutdrucksenkerASS oder andere BlutverdünnerHerzpräparateSchmerzmedikamenteCortisonHormonpräparateInsulinAntibiotikaPillePsychopharmaka

      Welche Sehhilfen haben Sie derzeit?

      KeineFernbrilleGleitsichtbrilleZweistärkenbrilleLesebrilleSonnenbrilleArbeitsplatzbrilleLupenElektronische LupenBildschirmlesegerät oder KamerasystemVorlesegeräte

      Bei welchen Sehanforderungen haben Sie Schwierigkeiten?

      Welche der folgenden Auffälligkeiten haben Sie aktuell?

      1. unscharfes Sehen in der Ferne

      2. unscharfes Sehen in der Nähe

      3. tränende Augen

      4. trockene Augen

      5. juckende Augen

      6. rote Augen

      7. Lichtempfindlichkeit

      8. Blendung

      9. Sehprobleme in der Dämmerung, Nacht

      10. Doppelbilder

      11. Blickwechselschwierigkeiten von der Ferne zur Nähe oder umgekehrt

      12. schnelles Ermüden beim Lesen

      13. Kopfschmerzen bei PC- oder Naharbeiten

      14. Wahrnehmung von fliegenden Mücken

      15. Wahrnehmung von Blitzen

      16. sonstiges

      Wann war Ihre letzte Gesundheitsvorsorge der Augen?

      Wenn Sie dieses Jahr beim Augenarzt waren, sind Sie in regelmäßiger Behandlung?

      Wenn ja, warum? Im Feld "sonstiges" ist genügt Platz für weitere Auffälligkeiten oder Operationen Ihrer Augen.

      Viele Krankheiten haben Einfluss auf die Augen. Deshalb haben wir einige Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand. Welche der folgenden Allgemeinerkrankungen liegen bei Ihnen vor?

      KeineDiabetesHerz-Kreislauf-Erkrankungen u.a. hoher BlutdruckSchlaganfallNervensystem(Spannungs-) KopfschmerzenMigräneOhrenerkrankungenSchilddrüsenerkrankungenHerpes SimplexNacken-/SchulterschmerzenRheumaLeber- oder DarmerkrankungenAllergien

      Nehmen Sie regelmäßig Medikamenten? Wenn ja, welche?

      neinBlutdrucksenkerASS oder andere BlutverdünnerHerzpräparateSchmerzmedikamenteCortisonHormonpräparateInsulinAntibiotikaPillePsychopharmaka

        Welche Sehhilfen haben Sie derzeit?

        KeineFernbrilleGleitsichtbrilleZweistärkenbrilleLesebrilleSonnenbrilleArbeitsplatzbrilleKontaktlinsen

        Welche Sehanforderungen haben Sie?

        • Auto fahren   h/Tag

        • PC Arbeiten   h/Tag

        • Lesen   h/Tag

        • Sport   h/Tag

        • Hobby   h/Tag

        Welche der folgenden Auffälligkeiten haben Sie aktuell?

        1. unscharfes Sehen in der Ferne

        2. unscharfes Sehen in der Nähe

        3. tränende Augen

        4. trockene Augen

        5. juckende Augen

        6. rote Augen

        7. Lichtempfindlichkeit

        8. Blendung

        9. Sehprobleme in der Dämmerung, Nacht

        10. Doppelbilder

        11. Blickwechselschwierigkeiten von der Ferne zur Nähe oder umgekehrt

        12. schnelles Ermüden beim Lesen

        13. Kopfschmerzen bei PC- oder Naharbeiten

        14. Wahrnehmung von fliegenden Mücken

        15. Wahrnehmung von Blitzen

        16. sonstiges

        Wann war Ihre letzte Gesundheitsvorsorge der Augen?

        Wenn Sie dieses Jahr beim Augenarzt waren, sind Sie in regelmäßiger Behandlung?

        Wenn ja, warum? Im Feld "sonstiges" ist genügt Platz für weitere Auffälligkeiten oder Operationen Ihrer Augen.

        Viele Krankheiten haben Einfluss auf die Augen. Deshalb haben wir einige Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand. Welche der folgenden Allgemeinerkrankungen liegen bei Ihnen vor?

        KeineDiabetesHerz-Kreislauf-Erkrankungen u.a. hoher BlutdruckSchlaganfallNervensystem(Spannungs-) KopfschmerzenMigräneOhrenerkrankungenSchilddrüsenerkrankungenHerpes SimplexNacken-/SchulterschmerzenRheumaLeber- oder DarmerkrankungenAllergien

        Nehmen Sie regelmäßig Medikamenten? Wenn ja, welche?

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